EVALUASI KETEPATAN PEMBERIAN KODE DIAGNOSA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP BERDASARKAN ICD10 DI RUMAH SAKIT ADI HUSADA KAPASARI SURABAYA

A.    Latar Belakang

Rumah sakit adalah organisasi dan manajemn dengan ciri khas, memberikan layanan medis yang dilakukan oleh tenaga medis dan para medis profesional seperti : dokter, dokter gigi, dan paramedis yang didukung oleh tenaga nono medis, tenaga administrasi dan tenaga teknis lainnya yang memberikan pelayanan umum beserta sarana dan prasarana yang diperlukan.Dengan demikian progam pokok Rumah Sakit khususnya progam peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit mencakup layanan medis dan layanan umum. Dari definsi tersebut peran rekam medis diperlukan untuk progam peningkatan manajemn dan mutu rumah sakit (Wijono, 2008).

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/Menkes/PER/III/2008 bab I pasal 1 tentang rekam medis, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Adapun manfaat rekam medis dapat dipakai untuk pemeliharaan kesehatan, pengobatan pasien, alat bukti dalam proses penegakan hukum atas tindakan medis , dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, data statistik kesehatan, keperluan pendidikan dan penelitian.

Pengkodean diagnosis yang akurat, komplet dan konsisten akan menghasilkan data yang berkualitas. Ketepatan dalam pemberian kode diagnosis merupakan hal penting yang harus diperhatikan oleh tenaga perekam medis, kualitas data terkode merupakan hal penting bagi kalangan tenaga personel Manajemn Informasi Kesehatan. Ketepatan data diagnosis sangat krusial di bidang manajemn data klinis, penagihan kembal biaya, beserta hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan (Hatta, Gemala R, 2008).

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang /standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan menjelaskan mengenai kompetensi yang harus dimliki oleh seorang perekam medis adalah klasifikasi dan kodefikiasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatab dan tindakan medis. Klasifikasi dan kodefikasi penyakit memudahkan pengaturab pencatatan, pengumpulan, penyimpanan, dan analisis data kesehatan. Sistem ini juga membantu dalam pengembangan dan penerapan sistem pencatatan dan pengumpulan data pelayanan klinis pasen secara manual maupun elektronik (Hatta, Gemala R, 2008).

Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Surabaya merupakan Rumah Sakit swasta tipe B yang terletak di Jl.Kapasari 97-100 Surabaya, Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Surabaya sebagai pelayanan yang terkemuka karena memberikan pelayanan secara langsung kepada pasien maupun keluarga pasien dan sap melayani selama 24 jam. Jumlah pasien yang datang di Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Surabaya makin lama makin meningkat dan berasal dari berbagai golongan masyarakat.

Pengisian diagnosis pasien rawat inap di Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Suarabaya dilakukan oleh dokter yang merawat. Setelah pasien mendapatkan pelayanan, berkas rekam medis dikirim ke bagian assembling. Setelah itu diserahkan ke bagian koding untuk diberi kode berdasarkan International Clasification of disease and health Problem (ICD-10) pada Frm 1.  

Dari survei awal yang dilakukan di Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Surabaya didapatkan pelaksanaan diagnosa telah menggunakan sistem klasifikasi berdasarkan ICD10 namun, berdasarkan data yang didapatkan dengan melihat beberapa berkas rekam medis rawat inap masih sering ditemui adanya pencatatan diagnosa yang tidak diisi dengan lengkap ataupun dalam memberikan kode tidak sesuai dengan ketepatan aturan pemberian kode ICD10. Hal ini mempengaruhi pengolahan data menjadi tidak akurat dan spesifik. Sesuai dengan kompetensi tenaga rekam medis seagai pelaksana pemberi kode, perekam medis juga bertanggung jawab atas keakuratan dan kelengkapan pengisian rekam medis di masing-masing unit rawat jalan maupun rawat inap. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau tidak lengkap dalam pemberian kode diagnosa sebelum dokter membuat diagnosa akhir atau pemberian diagnosa ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut setiap pasien selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap dokter harus membuat diagnosa akhir. Kualitas hasil pemberian diagnosa tergantung pada kelengkapan, kejelasan, tulisan dokter serta profesonalisme dokter dan petugas rekam medis.

Data observasi awal yang dlakukan oleh peneliti pada tanggal ... dengan menggunakan 5 sampel berkas rekam medis rawat inap di dapatkan kode yang tidak sesuai dengan ketepatan aturan berdasarkan ICD-10 seperti tabel di bawah ini.

Tabel 1.1

Tabel observasi awal ketidaktepatan pengkodean

No	Diagmosa yang tertulis ada BRM rawat inap	Kode tertulis	Kode sesuai ICD-10	Keterangan
1	CI.Fraktur Of limb	T02.6	T02.6.0	Fraktur dijelaskan close atau open 0=closed, 1=open
2	Ca.Nasopharing (metastase) pleural effusion	C11.9	C79.8	Ca Nasopharinx metastase malignant neoplasm of other specified sites.
3	Diabetes Mellitus dgn gangrene	E14	E14.5	DM komplikasi gangrene

Berdasarkan data pada tabel 1.1 diatas, ditemukan ketidaktepatan pemberian kode diagnosa pada berkas ekam medis rawat inap antara kode yang tertulis pada berkas rekam medis rawat inap dengan kode yang sesuai ICD-10 di Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Surabaya.

Faktor-faktor kemungkinan yang berpengaruh terhadap ketidaktepatan pemberian kode diagnosa pada berkas rekam medis antara lain Man, Method dan Machine.Hal tersebut akan memberi dampak pada kinerja petugas, pengolahan data dan pada klaim pembayaran pasien. Adapun gambar lengkap dari semua faktor tersebut dapat dilihat pada gambar kerangka analisis penyebab masalah 1.2 .

Berdasarkan Gambar 1.2 dapat diuraikan secara garis besar kemungkinan penyebab terjadinya ketidaktepatan pemberian kode diagnosa adalah sebagai berikut :

1.      MAN :

a.       Ketidakpahaman Petugas RM untuk memahami terminologi medis

b.      Ketidakphaman petugas RM untuk membaca diagnosa dari dokter

c.       Beban kerja petugas RM yang berlebihan

d.      Tingkat pendidikan petugas koder yang rendah atau belum memiliki kompetensi mengkoding

e.       Penggunaan singkatan diagnosa oleh dokter yang sulit dipahami oleh petugas RM

2.      Method

a.       SPO tentang pengkodean tidak terlaksana dengan benar menyebabkan Pengkodean tidak dilakukan dengan tepat.

b.      Kurangnya pelatihan khusus kepada petugas tentang cara tepat pengkodean

3.      Machine

a.       Kurang lengkapnya sarana kerja seperti kesediaan Buku ICD vol 1,2 dan 3, kamus bahasa inggris, buku terminologi medis dan kamus kedokteran.

b.      Kurangnya sarana komunikasi seperti telepon guna menunjang komunikasi dengan dokter pemberi diagnosa apabila terjadi ketidaksesuaian.

B.     Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut dapat diuraikan permasalahan penelitian adalah “Bagaimana Ketepatan Pemberian Kode Diagnosa Berkas Rekam Medis Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Surabaya?”

.

C.     Tujuan Penelitian

1 .Tujuan Umum

Mengevaluasi pemeberian kode diagnosa berkas rekam medis rawat inap berdasrkan ICD-10 di Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Surabaya.

2. Tujuan Khusus

a.         Mendeskripsikan jenis diagnosa berkas rekam medis pasen rawat inap berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Surabaya.

b.         Mendeskripsikan kesesuaian pemberian kode diagnosa berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Surabaya.

c.         Mengidentifikasi faktor faktor penyebab ketidaktepatan pemberian kode diagnosa berkas rekam medis rawat inap berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Surabaya.

D. Manfaat Penelitian

            1. Bagi Peneliti

a.         Menambah wawasan tentang cara pemberian kode diagnosa yang    tepat dan benar berdasarkan ICD-10.

b.         Mendapat tambahan ilmu tentang ICD-10.

c.         Dapat menerapkan ilmu tentang cara pemberian kode berdasarkan ICD-  10 kelak di tempat kerja.

2. Bagi akademik

a.         Dapat dijadikan acuan untuk penelitian di masa yang akan datang.

b.         Dapat digunakan sebagai wacana dan bahan evaluasi belajar   khususnya  tentang pengkodean ICD-10.

c.         Sebagai salah satu syarat kelulusan progam diploma-III yang telah ditempuh.

3. Bagi Rumah Sakit

a.       Diharapkan dapat bermanfaat sebagai masukan dan pertimbangan dalam menyikapi masalah pemberian kode diagnosa di Rumah Sakit Adi Husada Kapasari Surabaya.

b.      Memberikan masukan bagi rumah sakit tentang pelaksanaan sistem pemberian kode diagnosa penyakit yang dapat meningkatkan kualitas rumah sakit menjadi lebih baik serta menngkatkan kinerja petugas.